가짜 진료·가짜 환자 집중 단속 한다

복지부, 8월부터 기획조사...거짓청구 적발 시 5배 과징금·기관명 공표

보건복지부가 코로나19 이후 중단됐던 건강보험 기획조사를 재개하고, 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구 행위에 대한 집중 점검에 나선다.

보건복지부는 올해 하반기 건강보험 재정 누수의 주요 원인으로 지목되는 거짓청구를 대상으로 기획조사를 실시할 계획이라고 밝혔다. 조사 준비는 6월부터 시작되며, 이르면 8월부터 본격적인 현지조사가 진행될 예정이다.

기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선이 필요한 분야나 사회적 문제가 제기된 영역을 대상으로 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 코로나19 대응 등으로 인해 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐으나 올해부터 재개된다.

복지부는 특히 실제 진료가 이뤄지지 않았음에도 진료비를 청구하는 이른바 거짓청구를 중점 조사 대상으로 선정했다. 거짓청구는 국민건강보험법상 속임수나 부당한 방법으로 요양급여비용을 청구하는 행위를 의미한다.

주요 적발 사례로는 실제보다 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하는 행위, 비급여 진료 후 건강보험 진료비를 중복 청구하는 행위, 실시하지 않은 검사·처치·투약 비용 청구, 실제 근무하지 않은 의료인을 근무한 것처럼 신고하는 행위, 무자격자의 진료나 조제 비용 청구 등이 포함된다.

복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수 규모는 연평균 약 96억원으로 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하고 있다.

조사 대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 선정한다. 이 시스템은 198개 유형의 부당청구 판단 기준을 토대로 요양기관별 위험도를 분석하는 빅데이터 기반 예측 시스템으로, 부당청구 개연성이 높은 기관을 선별하는 데 활용된다.

복지부는 조사 대상 선정의 공정성과 객관성을 높이기 위해 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 조사 항목과 시기를 확정할 방침이다.

거짓청구가 적발될 경우 강도 높은 제재도 뒤따른다. 부당하게 지급된 진료비는 전액 환수되며 최대 1년의 업무정지 처분이 내려질 수 있다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다.

예를 들어 부당청구 금액이 20억원일 경우 부당이득 환수금 20억원에 더해 최대 100억원의 과징금이 부과돼 총 120억원을 징수할 수 있다.

또한 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실이 공개된다. 관련 법령에 따라 형사고발 조치도 가능하다.

진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반 사실이 확인될 경우 의료인에게 최대 1년의 자격정지 처분이 내려질 수 있다.