경찰청, 실손보험 부당청구 특별단속 돌입

허위·과장청구 등 조직적 보험사기 집중 수사

경찰청 국가수사본부가 실손의료보험 재정을 잠식하는 부당청구 행위에 대해 대대적인 단속에 나선다.

경찰청은 22일부터 실손보험 허위·과장청구 행위에 대한 전국 특별단속을 실시한다고 밝혔다. 이번 단속은 올해 10월 종료된 ‘2025년 보험사기 특별단속’에 이은 후속 조치로, 실손보험을 둘러싼 조직적·악성 보험사기를 뿌리 뽑겠다는 방침이다.

최근 일부 의료기관이 브로커와 공모해 비급여 진료비를 실손보험 재정에 전가하는 사례가 잇따라 적발되고 있다. 구체적으로는 비급여 치료인 비만치료제를 급여 또는 실손보험 보장 대상인 것처럼 가장하거나, 비급여 진료를 다른 치료 명목으로 분할·변형해 보험청구가 가능하도록 꾸미는 수법이 활용되고 있다. 여기에 허위·과장된 진료기록과 영수증을 발급해 보험금을 편취하는 사례도 확인됐다.

경찰은 이러한 행위를 단순한 개인 일탈이 아닌 보험재정에 중대한 위해를 가하는 구조적 범죄로 보고 있다. 실손보험금 누수는 결국 보험료 인상으로 이어져 선량한 가입자들에게 부담이 전가될 수 있어, 조직적·악성 범죄로 확산될 우려가 크다는 판단이다.

이번 특별단속의 중점 대상은 ▲실손보험 적용이 불가능한 치료에 대한 거짓청구 ▲보험금 지급 요건을 충족시키기 위한 과다·이중·분할 청구 ▲이에 수반되는 진료기록부·영수증 허위 기재 ▲각종 보험금 편취 행위 ▲보험사기 알선·권유·유도 행위 등이다.

특히 실손보험 보장 대상이 아닌 치료를 보험 적용이 가능한 것처럼 분류해 진료기록을 조작하거나, 보험금 지급 기준에 맞추기 위해 치료 형식과 구성을 인위적으로 조정하는 행위는 중점 단속 대상에 포함된다. 이 과정에서 발생하는 허위 진료기록 작성이나 브로커 개입 행위 역시 엄정 대응할 방침이다.

경찰은 각 시도경찰청 반부패·경제범죄수사대와 형사기동대 등에 ‘보험사기 전담수사팀’을 지정·운영하고, 보험금 편취 고의성이 비교적 낮은 단순 환자보다는 의료관계자와 브로커가 개입한 조직적·악의적 보험사기에 수사력을 집중한다는 계획이다.

아울러 입체적이고 적극적인 법률 적용을 통해 범죄단체조직죄, 업무방해죄, 허위진단서작성죄 등을 폭넓게 적용하고, 범죄로 취득한 수익에 대해서는 전액 몰수·추징보전 조치를 추진할 예정이다.

경찰청은 “보험사기는 사회안전망의 핵심 축인 보험제도에 대한 신뢰를 훼손하고, 보험금 누수를 통해 선량한 가입자들에게 피해를 주는 대표적인 민생 침해범죄”라며 “국민 피해를 최소화하기 위해 이번 특별단속에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.