보험업계, 실손보험 누수 해법 비급여 표준화 필요성 제기

보험금 지급을 줄이겠다는 목적.의료계는 반발

보험업계에서 비급여 표준화가 필요하다는 주장이 제기되고 잏ㅆ다.

최근 보험업계에 따르면 지난 4~6월 운영된 백내장 보험사기 특별 신고·포상금 제도를 통해 35개 문제 안과병원에 대해 60건의 신고가 접수됐다.

신고대상으로 보면 병원관계자 9건, 브로커 6건, 기타·환자 등에서 45건 등이다.

이에따라 보험업계에서 비급여 표준화가 필요하다는 주장이 제기됐다.

보험업계는 이 같은 문제를 해결하기 위한 근본적인 대책으로 비급여 표준화를 내세우고 있다. 새로운 비급여 진료가 늘어나고 있어 실손보험 상품구조 개선만으로는 과잉진료와 의료쇼핑 문제를 막기 어렵다는 이유에서다. 표준화로 비급여 진료를 투명하게 관리해야 한다는 주장이다.

의료계에선 실손보험 청구 간소화법 통과가 비급여 표준화를 촉발하는 것이 아니냐는 우려가 나온다.

해당 법안은 실손보험 보험금 청구에 필요한 진료비 계산서·영수증·세부산정내역 등의 서류 발급·제출 업무를 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있도록 했다.

표면적으로는 심평원을 통해 청구만 이뤄지도록 하는 것이지만 이를 기점으로 추후 비급여 심사로 업무가 확장될 수 있다는 분석이다.

실제 심평원은 올해 초 간담회를 통해 비급여 표준화를 지속 추진하겠다는 입장을 밝힌 바 있다.

현장에서 발생하는 다양한 비급여 진료에 대한 자료를 수집·발굴해 비급여 표준 명칭 및 코드 등을 마련한다는 의미다.

이와 관련 대한의사협회 이성필 보험이사는 "보험 청구를 심평원으로 넘기는 것 자체는 문제로 보이지 않아도 이는 심평원에서 비급여를 심사하는 전 단계가 될 수 있다"라며 "말 그대로 심평원은 국민건강보험을 심사하는 곳으로 비급여는 그 대상이 아니다. 만약 비급여 심사가 필요하다면 따로 민관기관을 설립하거나 제도를 만들어야 한다"고 꼬집었다.

보험업계가 보험금 지급을 줄이기 위해 의료계에 화살을 돌리는 상황을 지적하기도 했다.

실손보험 누수의 근본적인 원인은 잘못된 상품설계에 있는데도 과잉진료나 의료쇼핑 등 의료계와 환자를 문제로 지목하고 있다는 것.

이 보험이사는 "이 같은 상황은 보험사가 보험금 지급을 줄이겠다는 목적 하에 벌어지고 있다고 본다. 그렇다면 실손보험은 보험사가 소비자와 맺은 사보험이니 보험금 상한을 정하는 식으로 계약 내용을 고치는 것이 옳다"며 "자신들의 문제는 고치지 않고 권한이 없는 영역을 통제하겠다는 것은 자신들이 받을 소비자의 반발을 의료계에 떠넘기겠다는 심보"라고 꼬집었다.

의협은 이에 대응하기 위해 실손보험 청구 간소화 대응TF 구성한 상황이다. TF는 최근 회의를 통해 대응계획을 수립했지만, 전략 노출 우려로 구체적인 내용에 대해선 말을 아꼈다. 다만 실손보험 청구 간소화법의 문제점을 조명하고 대안을 마련해 국회를 설득할 방침이라고 전했다.

TF 이정근 위원장은 기존에도 의료계 차원에서 실손보험 청구 간소화가 이뤄지는 상황에서 별도의 법안 제정은 불필요하다고 짚었다. 더욱이 실손보험 청구 간소화법 통과 시 보험사에 축적된 개인의료정보가 보험금 지급 거절, 보험가입 및 갱신 거절, 갱신 시 보험료 인상 등에 악용될 위험이 있다고 우려했다.

결과적으로 국민에게 실질적인 피해가 발생하며 관련 민원이 의료기관에 향하는 것이 불 보듯 뻔하다는 설명이다. 특히 그 과정에서 사회적 합의가 이뤄지지 않은 비급여 표준화가 이뤄진다면 심사 등에서 또 다른 문제가 생길 것이라고 우려했다.

이 위원장은 "해당 법안의 목적이 실손보험 청구 간소화인지 아니면 정확한 심사를 원하는 것인지 의문이다. 간소화가 목적이라면 이미 대형병원에선 간단한 절차만으로 이뤄지도록 정비가 돼 있다"며 "만약 정확한 심사를 원한다면 본회와 함께 진행하면 될 것"이라고 말했다